Rozhovor s profesorkou Annou Šedivou, primářkou Ústavu imunologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole v Praze, publikujeme u příležitosti Mezinárodního týdne dárcovství krevní plazmy, které proběhne 7.-11-10.2024.
Léky z plazmy se používají jak pro léčbu kritický stavů u běžných chorob, tak pro léčbu pacientů se vzácnými onemocněními. Na jakém principu fungují?
Plazma je výjimečným prostředím s komplexním složením. Z hlediska terapií nás zajímají hlavně bílkoviny plazmy. Jejich složení je známo již dlouho, je jich celá řada a mnoho z nich se využívá k diagnostice. K léčení se využívá několik důležitých součástí plazmy, konkrétně albumin, koagulační faktory, antitrombin, alfa1 antitrypsin a pro nás obzvláště důležité imunoglobuliny.
Léky z plazmy se využívají u řady stavů, ne všechny jsou vzácné. Koagulační faktory jsou určeny pro nemocné s hemofilií, alfa1 antitrypsin u onemocnění plic a jater, imunoglobuliny jako substituční terapie u primárních a sekundárních imunodeficiencí, ve vysokých dávkách také u autoimunitních onemocnění.
Pokrok ve výzkumu a vývoji léků z plazmy, léčbě a diagnostice vede ke zvýšené poptávce po krevní plazmě (v posledních letech je uváděný nárůst kolem 6% ročně, přitom USA pokryjí přibližně 80% své potřeby, EU přibližně 60%). Předpokládáte, že se poptávka po těchto lécích bude stále zvyšovat?
Ano, ale zvýšení poptávky se týká hlavně indikací v oblasti autoimunit, eventuálně dalších dysregulačních onemocnění. V oblasti imunodeficiencí je stav stálý, zvyšuje se u sekundárních poruch vznikajících hlavně po moderních imunoterapiích, například v onkologii. Tam se dá očekávat další nárůst.
Velký počet potřebných dárců vyplývá z podstaty preparátu: potřebujete získat co nejvíce diverzifikovaných protilátkových odpovědí. Na výrobu léku je potřeba nejméně tisíc dárců právě kvůli zajištění této diverzity.
Poptávka po krevní plazmě je logicky tak velká i proto, že na výrobu léku pro jednoho pacienta je potřeba velké množství dárců. Myslíte si, že je osvěta týkající se dárcovství krevní plazmy dostatečná?
Velký počet potřebných dárců vyplývá z podstaty preparátu: potřebujete získat co nejvíce diverzifikovaných protilátkových odpovědí. Na výrobu léku je potřeba nejméně tisíc dárců právě kvůli zajištění této diverzity. Při výrobě se plazma od všech dárců smíchá dohromady, čímž se zajistí různorodost protilátek v produktech z plazmy, a teprve z tohoto velkého množství plazmy se posléze vyrobí jednotlivé dávky.
Co se týče dárcovství, osvěta určitě není dostatečná. Řadu dárců motivují finanční příspěvky, řada z nich však neví, za jakým účelem plazmu dává, nerozlišují darování krve od darování plazmy. Myslí si, že zachraňují někoho, kdo krvácí. V této problematice je otevřen velký prostor, je ale dost složité najít nějaký kanál, který by oslovil širokou veřejnost. Přece jen pracujeme se vzácnými onemocněními, o nichž širší povědomí stále chybí. Myslím, že by pomohlo i to, kdyby se o krevní plazmě dozvídaly už školní děti. Právě proto, že je nenahraditelná.
Pokud pacienti, kteří užívají léky z plazmy, laicky řečeno získávají chybějící imunitu díky imunitě dárců, kteří plazmu darovali, jde tedy o relativně aktuální odraz protilátek v populaci. Existují přitom snahy plazmu vyrobit synteticky. Mohou lidskou plazmu skutečně nahradit?
Zatím jsme od toho daleko, protože variabilita imunoglobulinů je dosažena velmi složitým sofistikovaným procesem, který zatím nedokážeme plně napodobit. Dá se ale očekávat vývoj preparátů s omezenou specificitou, které mohou být v určitých situacích velmi prospěšné.
Jak je na tom ČR s dostupností léků z plazmy ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi? Je nějaký příklad dobré praxe, který by bylo vhodné zavést i u nás?
Situace v České republice je dobrá a celkově srovnatelná s dalšími zeměmi. Za posledních 20 let se výrazně zlepšila, nyní je mnohem přehlednější. Pokud jde o dostupnost léků, odborné společnosti udávají ve svých doporučeních jisté rozhraní ohledně dávkování imunoglobulinů. V tomto aspektu se pohybujeme na jeho spodní hranici, máme však stále dostatečnou rezervu pro vyšší dávky léků. Dostupnost preparátů je u nás zajištěna.
Pokud jde o srovnání s ostatními zeměmi, aktuální dostupnost léků, celková strategie a cenová politika se v jednotlivých EU zemích liší. Samy zdravotní systémy v rámci EU jsou do velké míry neporovnatelné, každý je úplně jiný. Některé země mají dokonce kombinované hrazení léčby, část hradí sami pacienti nebo jejich rodiny, jinde se léky platí z komerčního pojištění. Je to velmi rozličné, stejně tak se v Evropě opravdu velmi výrazně liší ceny jednotlivých léků. Není tedy možné udělat nějaký jednoduchý přehled.
Pro imunology jsou imunoglobuliny derivované z plazmy zásadní až kritická léčiva využívaná k substituci u pacientů, kteří vlastní imunoglobuliny vytvářet nemohou.
Jaké máte zkušenosti s léky z plazmy vy jako ošetřující lékař? Setkala jste se někdy s jejich výpadky?
Pro imunology jsou imunoglobuliny derivované z plazmy zásadní až kritická léčiva využívaná k substituci u pacientů, kteří vlastní imunoglobuliny vytvářet nemohou. Vzhledem k tomu, že výroba těchto látek je omezena množstvím dostupné plazmy, kterou darují dárci, existuje periodické nebezpečí nedostatku těchto látek. To se řeší celosvětově přijímanými prioritami, které definují kritický přínos léčby. Evropská agentura pro léčivé přípravky (EMA) například publikovala minulý rok Seznam kritických léků, kde mají imunoglobuliny svoji vlastní kapitolu. V tomto směru je substituce u imunodeficitních stavů na prvním místě, a tak k tomu také přistupujeme v naší praxi.
Pokud jde o ČR, nikdy se nám zatím nestalo, že bychom museli pacientům dát nižší dávky léků, nebo že bychom jim dali takové dávky, které by nebránily rozvoji jejich onemocnění nebo dalších komplikací. Stejně tak se nestalo, že bychom v nějakém naléhavém případě nedostali potřebné preparáty. Vybavuji si situaci přibližně před 15 lety, kdy to s dostupností léků vypadalo kriticky. Tehdy se to řešilo na úrovni státu: sešel se krizový štáb, ve kterém byli zástupci farmakologů i SÚKL, a stanovily se priority.
Kolika vzácným pacientům se odhadem vaše pracoviště věnuje a jaká je spolupráce s regionálními lékaři?
V oblasti primárních deficiencí máme v našem registru okolo 500 pacientů, ovšem jenom část je velmi vzácných. Část pacientů má poruchu tvorby protilátek a dostává substituční terapii imunoglobuliny. Naším významným rysem je to, že léčíme jak dětské, tak dospělé pacienty. V Evropě je přechod mezi dětskou a dospělou péčí (transition) velkým tématem: většinou je dobře zajištěna péče o dětské pacienty, je ale problém se zajištěním adekvátní péče o dospělé. To my naštěstí vůbec řešit nemusíme. A pokud jde o spolupráci s lékaři v terénu, je většinou výborná.
Situace našich pacientů se za poslední roky velmi zlepšila. Možností podání léků je více, jsou flexibilní a dobře se pacientům přizpůsobují. Pacienti tedy nemusí vůbec na aplikaci do nemocnice, pokud sami nechtějí.
Pacienti ze vzácným onemocněním, kteří se léčí léky z plazmy, patří mezi ty “šťastnější”, pro které existuje léčba. Podání léků probíhá buď nitrožilně, aplikací do svalu nebo pod kůži. Co by jim do budoucna nejvíce pomohlo zlepšit kvalitu života?
Situace našich pacientů se za poslední roky velmi zlepšila. Možností podání léků je více, jsou flexibilní a dobře se pacientům přizpůsobují. Domácí aplikace funguje už desetiletí, použití aplikačních pump je jednoduché. Vyrábí je česká firma s výborným servisem. Pacienti, kteří se rozhodli pro subkutánní podávání v domácím prostředí, si tak mohou vybrat frekvenci podání, například jednou za týden nebo za dva týdny. Dávky se také dají upravit, pokud například cestujete. Nepoužívají se klasické jehly, ale jehly velmi jemné, které jsou na aplikačních náplastech. Menší dávky je možné aplikovat i bez pumpy. Pacienti tedy nemusí vůbec na aplikaci do nemocnice, pokud sami nechtějí. Pokud ano, probíhá u nás aplikace jednou měsíčně ve specializovaných stacionářích.
Další zlepšení budou personalizovaná, v souvislosti s příčinou imunodeficience. Pro některé stavy se vyvíjí genové terapie, prevence infekcí je taktéž lepší, dá se očekávat další vývoj do budoucna. Nečekáme ale razantní změny v blízké budoucnosti.
Pokud jde o vývoj genové terapie, jaká je situace pro jednotlivá onemocnění?
U genových terapií je to složité. Provádí se jen v některých zemích, léčba je extrémně drahá. Pro některé pacienty může jít o nejlepší řešení, případy je ale nutné posuzovat jednotlivě, protože existuje velmi mnoho okolností, které mohou léčbu nějakým způsobem ovlivnit. I v případě, kdy se jedná o nejpropracovanější onemocnění z pohledu genové terapie, musíte nějak překlenout dobu čekání, než se podaří léčbu zařídit, což je zpravidla dlouhá doba. Náročné je i samotné vycestování do jiné země.
Samozřejmě, pokud by neexistovalo žádné jiné řešení nebo se vyskytly závažné komplikace, jde v některých vzácných případech o život zachraňující léčbu..
Vaše pracoviště je zapojeno do Evropské referenční sítě ERN RITA. Jak je toto zapojení pro vás přínosné z pohledu léčby pacientů?
Přínos je určitě v zapojení do široké sítě odborníků na vzácná onemocnění, v možnosti sdílení zkušeností a dostupnosti konziliární podpory. Náš obor zahrnuje přibližně 500 onemocnění, spolupracujeme tedy často. Kontakty máme navázané už dlouhodobě na neformální bázi, u konkrétního pacienta a konkrétní nemoci už tedy víme, s kým se máme spojit. Nejčastěji využíváme klasické způsoby komunikace, protože elektronický systém sdílení zdravotních dat je poměrně složitý a časově náročný, navíc se v něm neobracíte na konkrétního lékaře nebo pracoviště a můžete tedy dlouho čekat na odpověď.
Síť jinak funguje dobře, přínosná jsou i naše pravidelná setkání a možnost prosazování komplexních řešení na mezinárodní úrovni. Naše snahy se zatím soustředí především na zlepšování situace pacientů na národní úrovni. Pomáhá nám, že máme status centra vysoce specializované péče s evropskou akreditací.
Spolupracujeme s nějakými pacientskými organizacemi?
V České republice je v oboru poruch imunity velmi činná pacientská organizace pro pacienty s hereditárním angioedémem (HAE Junior), což je velmi úzká specializace. Širší působnost má organizace Imuníci, její aktivity jsou ale omezené. Proto spolupracujeme také s Českou asociací pro vzácná onemocnění (ČAVO).
Na světové úrovni pracujeme velmi aktivně s International Patient Organisation for Primary Immunodeficiencies (IPOPI), mezinárodní pacientskou organizací pro pacienty s poruchami imunity, která pacienty podporuje velice komplexně. Důležitá je její advokační činnost: je to jediná pacientská organizace v této oblasti, která dokáže ovlivnit i procesy na úrovni EU, má přístup k regulačním orgánům a může zasáhnout v případě nějakého problému, který by přesahoval národní měřítko. Na jejích kongresech vystupují také pacienti, jsou zohledněna související témata, například psychologie, etika a různé další aspekty. My jako lékaři řešíme tu “technickou” stránku nemoci, ale nemoc jako taková je samozřejmě komplexnější.
Není možné vnímat vzácné pacienty jako množinu. Proto by léčba by měla jít co nejvíce za pacientem, měla by pro něj být co nejdostupnější a nejefektivnější.
Co byste si nejvíce přála, aby se ve vašem oboru podařilo v blízké budoucnosti?
Přála bych si, aby se dosáhlo určité jistoty a stability v oblasti získávání krevní plazmy a distribuce léčiv. V oblasti výzkumu pak dalšího poznání našich nemocí tak, aby bylo možné je přesněji zasáhnout.
Jsem ráda, že je v našem oboru dost mladých lidí, skvěle nám také funguje novorozenecký screening nejzávažnějších forem vrozených poruch imunity. Na druhou stranu by mě potěšilo, kdyby ubylo byrokracie, abychom se mohli více soustředit na práci. Vzácná onemocnění jsou velmi specifická, je jich mnoho druhů a situace každého pacienta bývá velmi individuální. Není možné vnímat vzácné pacienty jako množinu. Proto by léčba by měla jít co nejvíce za pacientem, měla by pro něj být co nejdostupnější a nejefektivnější.
Prof. MUDr. Anna Šedivá, DSc., je primářkou Ústavu imunologie 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole v Praze. Soustředí se na poruchy imunity u dětí, s důrazem na primární (vrozené) imunodeficience.
Má dlouholeté zkušenosti jako pediatr pracující na všech úrovních pediatrické péče, její zájem o imunologii se odrazil v její práci při zavádění oboru dětské imunologie v bývalém Československu. Věnovala se základnímu výzkumu v imunologii na New York Medical College v NY v USA, další mezinárodní zkušenosti získala prostřednictvím Fulbrightovy nadace na University of Chapel Hill v Severní Karolíně. V letech 2010–2015 pracovala ve výboru Evropské společnosti pro imunodeficience ESID a od roku 2011 předsedá jednomu z celosvětové sítě center americké nadace pro primární imunodeficience Jeffrey Modell Foundation.
Další zdroje informací
Webové stránky Mezinárodního týdne dárcovství krevní plazmy (v angličtině)
webové stránky Pracovní skupiny pro léky z krevní plazmy ČAVO
Webové stránky Ústavu imunologie 2. LF UK a FN Motol
Webové stránky Evropské referenční síť ERN RITA (v angličtině)
Webové stránky International Patient Organisation for Primary Immunodeficiencies (IPOPI) (v angličtině)
Webové stránky pacientské organizace HAE Junior
Webové stránky pacientské organizace Imuníci
